بررسی فراوانی مبتلایان به ضایعات رحم و سرویكس

توضیحات :

مقدمه

ضایعات التهابیسرویسیت مزمن

سرویسیت مزمن یافته‌ای بی‌نهایت شایع است كه تمایل دارد محل اتصال اپی‌تلیوم سنگفرشی- استوانه‌ای را در گردن رحم گرفتار نماید و گاهی با پرخونی، ادم، فیبروز و تغییرات متاپلاستیك همراه می‌باشد.

این ضایعه اغلب بدون علامت می‌باشد ولی از آنجائیكه می‌تواند موجب بروز آندومتریت، سالپنژیت، PID، عوارض دوران بارداری گردد دارای اهمیت می‌باشد.

ارگانیسمهای شایع مسئول این ضایعه HSV و كلامیدیا می‌باشند ولی ابتلا به سیفلیس، آمیبیاز و آكتینومایكوزیس نیز بندرت اتفاق می‌افتد. در بسیاری موارد ارگانیسم خاصی شناسایی نمی‌شود ولی بنظر می‌رسد تغییرات پاتولوژیك سلولی در گروهی كه مبتلا به علایم بالینی (به صورت ترشحات موكوئیدی- چركی) بوده و ارگانیسم مشخصی از كشت ترشحات قابل تفكیك است بارزتر می‌باشد.

پولیپ‌های سرویكس

پولیپ‌های آندوسرویكس ضایعات تومورال التهابی بی‌خطری می‌باشد كه در 5-2 درصد زنان در سنین بلوغ دیده می‌شوند. این پولیپ‌ها اغلب كوچك بوده و از سرویسیت‌های مزمن پولیپوئید مشتق می‌گردند.

این ضایعات به علت ایجاد خونریزی واژینال غیرطبیعی (اغلب به صورت لكه‌بینی) نیازمند افتراق از ضایعات خطرناكتر می‌باشند. اپی تلیوم سطح این ضایعات اغلب دچار متاپلازی بوده اما میزان بروز نئوپلازی داخل اپی‌تلیالی گردن رحم (CIN) در آنها بیش از سایر نواحی طبیعی سرویكس نمی‌باشد و در اغلب موارد كورتاژ ساده یا برداشتن پولیپ‌ها با روشهای جراحی موجب برطرف گردیدن عوارض می‌شود.

متاپلازی‌های گردن رحم

انواع مختلف متاپلازی در گردن رحم رخ می‌دهد كه خصوصیات هر یك از آنها به نوع بافتی كه درگیر می‌باشد مرتبط است.

متاپلازی سنگفرشی شایعترین نوع متاپلازیهای گردن رحم می‌باشد كه در محل اتصال دو اپی‌تلیوم سنگفرشی و استوانه‌ای، در گردن رحم روی می‌دهد. انواع دیگر متاپلازی‌های گردن رحم عبارتند از متاپلازی ترانزیشنال، متاپلازی لوله‌ای، متاپلازی لوله‌ای- روده‌ای و متاپلازی روده‌ای كه اولی در اپی‌تلیوم سنگفرشیی اگزوسرویكس و مابقی در اپی‌تلیوم غددی آندوسرویكس دیده می‌شود.

اصطلاح متاپلازی سنگفرشی هنگامی به كار می‌رود كه اپی‌تلیوم مطبق سنگفرشی جایگزین اپی تلیوم غددی گردیده باشد. این یافته در سرویكس به حدی شایع است كه عملاً آنرا یافته‌ای طبیعی تلقی می‌كنند تقریباً در تمامی زنان در سنین باروری درجاتی از متاپلازی سنگفرشی دیده می‌شود. در اغلب موارد این ضایعه بخش سطحی اپی‌تلیوم را درگیر می‌كند به نحوی كه غدد آندوسرویكس بوسیله سلولهای سنگفرشی پوشانیده می‌شود، در درجات پیشرفته، اپی‌تلیوم ناحیه مبتلا از اپی‌تلیوم اگزوسرویكس غیرقابل افتراق می‌گردد.

سرطانهای گردن رحم

نئوپلازیهای سلولهای سنگفرشی گردن رحم

50 سال قبل كارسینوم‌های گردن رحم اولین علت مرگ و میر زنان مبتلا به سرطان در اغلب كشورها بودند ولی امروزه میزان مرگ و میر زنان در اثر سرطانهای گردن رحم به دو سوم كاهش یافته و پس از سرطانهای ریه، پستان، كولون، لوزالمعده، تخمدان، غدد لنفاوی و خون در مكان هشتم قرار گرفته است.

این موفقیت به میزان زیادی مرهون ابداع روش Pap smear و سایر روشهای تشخیصی نوین و بكارگیری گسترده آنها در دهه‌های اخیر می‌باشد.

نئوپلازی‌ داخل اپتیلیایی گردن رحم (Neoplasia= CIN Cervical Interaepithelial) ضایعه پیش سرطانی گردن رحم می‌باشد كه تقریباً همیشه از محل اتصال اپی تلیوم سنگفرشی- استوانه‌ای گردن رحم (Transformation) مشتق می‌گردد.

این ضایعه سیری بطئی داشته و برای سالیان متمادی در مراحل غیر تهاجمی باقی می‌ماند در این مدت ریزش سلولهای غیرطبیعی می‌تواند تنها علامت ضایعه باشد.

مطالعات نشان داده كه میزان بروز این ضایعه به میزان چشمگیری با فعالیت جنسی فرد مرتبط می‌باشد، به نحوی كه تقریباً هرگز در میان زنان راهبه دیده نمی‌شود و ریسك فاكتورهای اصلی ابتلاء به این ضایعه عبارتند از:

1) سن پائین فرد در هنگام شروع فعالیت جنسی

2) داشتن شركای جنسی متعدد

3) داشتن شریك جنسی مذكری كه با شركای جنسی متعددی در ارتباط بوده باشد.

در این ارتباط امروزه ویروس پاپیلوهای انسانی (HPV) به عنوان مهمترین فاكتور در اونكوژنیسیته ضایعات گردن رحم مطرح می‌باشد HPV یك DNA ویروس و دارای 60 تیپ مختلف بوده و امروزه به عنوان مسئول بروز طیفی از بیماریهای سرویكس از ضایعات خوش خیم مانند Condyluma acuminatum تا ضایعات بدخیمی همچون كار سینوم سلول سنگفرشی شناخته شده است. این ویروس به روش مقاربتی منتقل گردیده و بافتهای متاپلاستیك را ترجیح می‌دهد.

از بین 60 نوع مختلف این ویروس ابتلاء به انواع 44 42 11 6 شایعتر بوده ولی به نظر می‌رسد آلودگی به انواع 31 16 18 پرخطرتر بوده و موجب بروز ضایعات درجه بالا (High grade) می‌گردد. علاوه بر ارتباط مشخص HPV با CIN و تومورهای سلول سنگفرشی امروزه شواهدی دال بر ارتباط این ویروس با سایر نئوپلاسم‌های گردن رحم مانند آدنوكارسینوم‌ها و كارسینوم‌های آدنواسكوآموس بدست آمده است.

علیرغم اینكه نقش ویروس HPV در ایجاد سرطانهای گردن رحم به اثبات رسیده است شواهد نشان می‌دهد كه از خیل زنان دارای سابقه آلودگی به این ویروس (75 درصد كل زنان) تنها حدود 10 درصد به نئوپلازیهای داخل اپتیلیایی (CIN) و درصد اندكی (3/1 درصد) به كارسینوم مهاجم مبتلا می‌گردند. علاوه بر این در درصدی از موارد CIN نه تنها ضایعه به سمت كارسینوم مهاجم پیشرفت نمی‌كند بلكه ضایعه متوقف گردیده و دچار پسرفت نیز می‌گردد.

این وضعیت نشاندهنده اهمیت وجود و تجمع سایر ریسك فاكتورها نظیر سیگار كشیدن، مولتی پاریتی، فاكتورهای تغذیه‌ای و تغییرات سیستم ایمنی برای ابتلاء به نئوپلاسم‌های گردن رحم می‌باشد. در مورد اثرات OCP و سایر هورمونها مانند دی اتیل استیل بسترول روی سیر این ضایعات هنوز توافق نظر قطعی وجود ندارد.

هنگامی كه پاتولوژیست در یك نمونه بیوپسی از سرویكس تشخیص CIN را مطرح نمود دیگر مسئولیت تعیین وجود یا عدم كارسینوم مهاجم با متخصصین زنان و زایمان می‌باشد كه البته در مورد ضایعات درجه بالا از اهمیت درمانی فراوانی برخوردار می‌باشد.

درمان

در گذشته هیستركتومی به عنوان تنها درمان و درمان اولیه CIN انجام می‌گرفت ولی از آنجائیكه تحقیقات نشان داده كه 7/99% از دیسپلازی‌های سرویكس (شامل كارسینوم درجا) محدود به عمق 8/3 میلی‌متری سطح اپی‌تلیوم سرویكس می‌باشند، امروزه روش‌های جراحی محافظه‌كارانه‌تری برای درمان این بیماری در نظر گرفته می‌شود ولی به هر ترتیب كماكان هیستركتومی یكی از روشهای درمانی مطرح در موارد عودكننده یا درجه بالا و گسترده این ضایعات بخصوص در مورد افرادی كه تمایل به حفظ قدرت باروری خود ندارند می‌باشد.

كارسینوم سلول سنگفرشی گردن رحم (SCC)

علیرغم كاهش میزان مرگ و میر ناشی از SCC این ضایعه كماكان شایعترین بدخیمی دستگاه تناسلی زنان در اغلب نقاط جهان محسوب می‌گردد.

SCC در هر سنی از 20 سالگی تا سنین پیری روی می‌دهد ولی شایعترین سنین بروز این ضایعه در ضایعات مهاجم 40 تا 45 سالگی و در ضایعات پیش سرطانی درجه بالا 30 سالگی می‌باشد. امروزه به علت بكارگیری وسیع روش 1 اپ اسمیر و شاید كاهش سن اولین تماس جنسی در جوانان میانگین سنی ابتلاء به این ضایعات در حال تقلیل است.

سرطان سرویكس سیری بطئی دارد و معمولاً مدتها بدون ایجاد علامتی بالینی باقی می‌ماند به نحوی كه در بسیاری موارد ضایعه طی انجام تست‌های غربالگری یا به طور اتفاقی در موارد هیستركتومی كه به علت یك ضایعه دیگر انجام گرفته یافت می‌گردد. در مراحل پیشرفته و مهاجم بیماری ایجاد الگوی عروقی غیرطبیعی و سایر تغییرات ساختاری در سرویكس مبتلا موجب بروز لكه‌بینی، خونریزی غیرطبیعی، دیس پارونی، دیزوری، و لكوره می‌گردد.

امروزه برخی مراجع پاتولوژی، SCC مهاجم را كه تهاجم استرومایی آن كمتر از 5 میلی‌متر باشد در گروه مجزایی تحت عنوان micro invasive squamous cell carcinoma طبقه‌بندی می‌كنند. این ضایعات كه اغلب با stage IA در سیستم FIGO تطابق دارند بیشتر مشابه درجات بالای CIN (كارسینوم درجا) بوده و از نظر سیر بالینی و نحوه درمان با مابقی كارسینوم‌های مهاجم سرویكس متفاوتند. این ضایعات تقریباً همیشه از محل یك CIN اولیه منشاء گرفته و اغلب در لبه قدامی سرویكس قرار دارند. بررسی‌های اخیر نشان می‌دهد كه این گروه از كارسینوم‌های گردن رحم تنها در 1% موارد به متاستازهای لنفاوی منجر گردیده و كرایتریای اصلی برای تفكیك این ضایعات و تخمین احتمال بروز متاستاز به غدد لنفاوی حجم تومور می‌باشد.

Staging

Stage o : كارسینوم درجا (carcinoma insitu)

Stage I: ضایعه محدود به سرویكس

Stage II: ضایعه به خارج از سرویكس گسترش یافته ولی به دیواره لگن نمی‌رسد یا تومور واژن را گرفتار كرده اما ثلث تحتانی آن درگیر نمی‌باشد.

Stage III: تومور به دیواره لگن گسترش یافته و در معاینه ركتال فاصله‌ای سالم بین تومور و دیواره لگن وجود ندارد.

Stage IIV: ضایعه به خارج لگن گسترش یافته و یا مخاط مثانه و ركتوم درگیر می‌باشند.

نحوه گسترش و متاستاز

كارسینوم‌های سرویكس عمدتاً به روش مستقیم به ارگانهای مجاور (رحم، واژن، مجاری ادراری تحتانی و لیگامانهای یوتروساكرال) گسترش می‌یابند ولی متاستاز غدد لنفاوی نیز رایج است اما بندرت متاستاز خونی به ارگانهای دوردست (اغلب استخوان و ریه) گزارش می‌گردد.

درمان و پیش‌آگهی

نحوه درمان ضایعات مهاجم گردن رحم بر حسب میزان گسترش ضایعه و وضعیت عمومی بیمار می‌تواند شامل جراحی، پرتودرمانی یا تركیبی از این دو روش باشد. ضایعات مهاجم اغلب بروش هیستركتومی درمان می‌گردند و در ضایعات پیشرفته رادیوتراپی نیز به همراه آن انجام می‌شود.

در مواردی كه یك كارسینوم مهاجم مخفی پس از عمل هیستركتومی بطور اتفاقی كشف می‌گردد معمولاً انجام عمل مجدد رادیكال الزامی است در ضایعات پیشرفته‌ای كه تحت درمان بروش رادیوتراپی قرار می‌گیرند در صورتیكه ظرف 1 تا 3 ماه اثرات بهبودی مشاهده نگردد شیمی درمانی همراه نیز در نظر گرفته می‌شود.

پیش آگهی و میزان بقاء مبتلایان عمدتاً به stage ضایعه در هنگام كشف بستگی دارد و با روش‌های درمانی موجود میزان بقاء 5 ساله برای stage I بین 80 تا 90 درصد، برای stage II 75 درصد، برای stage III حدود 35 درصد و برای stage IV حدود 10 الی 15 درصد می‌باشد.

سایر كارسینوم‌های آدنو اسكوآموس، clear cell carcinoma كارسینوم‌های تمایز نیافته در مجموع 25 درصد از كل ضایعات سرطانی گردن رحم را تشكیل می‌دهند.

آدنو كارسینوم‌های سرویكس 15-5 درصد از كل ضایعات سرطانی گردن رحم را تشكیل می‌دهند.

آدنو كارسینوم‌های سرویكس 15-5 درصد كل كارسینوم‌های سرویكس را تشكیل می‌دهند این میزان در زنان یهودی بیشتر است در حالیكه شیوع SCC در این گروه كمتر از جمعیت نرمال جامعه می‌باشد. برخی مراجع منشاء ضایعات SCC، آدنوكارسینوم و آدنواسكوآموس گردن رحم را یكسان می‌دانند. (Ackerman’s p.1371) ولی در مراجع دیگر سلولهای اندوسرویكس به عنوان منشاء آدنوكارسینوم‌ها معرفی گردیده‌اند. (Robbin’s pathologic basis diswase p.1053)

آدنو كارسینوم‌ها شباهت‌های فراوانی با SCC دارند ولی بنظر می‌رسد بیشتر با HPV18 مرتبط بوده و در سنین بالاتری نسبت به SCC روی می‌دهد.

كارسینوم آدنواسكوآموس (adenosquamus) دارای هر دو جزء سنگفرشی و غددی بطور همزمان می‌باشد. این ضایعات در دوران حاملگی شایعتر بوده و نسبت به سایر كارسینوم‌های سرویكس پیش آگهی بدتری دارند.

وجه مشخصه clear cell carcinoma وجود سلولهایی با سیتوپلاسم فراوان و روشن در اطراف غدد سرویكس می‌باشد. این ضایعات رایج‌ترین كارسینوم‌های سرویكس در سنین جوانی می‌باشند هر چند در هر سنی ممكن است ایجاد گردند.

بنظر می‌رسد بین بروز این ضایعه و مصرف دی‌اتیل استیل بسترول در دوران حاملگی ارتباط مشخصی موجود باشد. پیش آگهی این ضایعات نسبتاً مناسب است به نحوی كه در یك تحقیق بلند مدت میزان بقاء 5 ساله و 10 ساله مبتلایان به این ضایعه به ترتیب 55 و 40 درصد بوده است.

ضایعات پاتولوژیك رحماندومتریت (Endometritis)

برخلاف سرویسیت كه یافته‌ای رایج و كم اهمیت است، به علت نقش حفاظتی سرویكس و وضعیت آناتومیك رحم در ارتباط با آن اندومتریت بندرت رخ می‌دهد و اغلب از وجود یك زمینه مستعد كننده قبلی در بیمار خبر می‌دهد.

اندومتریت حاد اغلب بدنبال باقی ماندن اجزاء حاملگی پس از سقط یا زایمان و یا وجود جسم خارجی در رحم روی می‌دهد. این وضعیت تقریباً همیشه پس از خارج كردن بقایای حاملگی و درمان با آنتی بیوتیك‌‌های مناسب درمان می‌گردد.

اندومتریت مزمن با انفیلتراسیون لنفوسیت‌ها و پلاسماسل (Plasma cell) در رحم مشخص می‌گردد و معمولاً بدنبال حاملگی، سقط، وجود IUD در رحم، ابتلا به PID یا توبركولوز دستگاه تناسلی ایجاد می‌گردد.

شایعترین علایم این بیماری خونریزی واژینال و دردهای لگنی می‌باشد و در صورت شك بالینی انجام كشت برای تائید، تشخیص و تعیین میكروارگانیسم مسئول صورت می‌گیرد در ااین رابطه اثبات وجود پلاسماسل (Plasma cell) مهمترین اصل تشخیصی بوده و یافتن نوتروفیل‌ها اغلب نشانه خوبی از وجود PID می‌باشد.

اندومتریت مزمن موضعی یا گسترده به همراه نكروز و متاپلازی سنگفرشی رایج‌ترین یافته در زنان دارای IUD می‌باشد در برخی مواقع التهاب از طریق لوله‌های فالوپ منتقل گردیده و منجر به بروز PID و آبسه‌های تخمدانی می‌گردد.

این گروه از بیماران اغلب با اقدامات محافظه كارانه‌ای مانند انتخاب دقیق آنتی‌بیوتیك مناسب و برطرف كردن عامل زمینه‌ای درمان می‌گردد ولی در موارد بسیار نادری كه بیماری راجعه و به درمان مقام بوده یا موجب بروز عوارض جانبی (مانند آبسه‌های تخمدانی) گردیده باشد و یا فرد مبتلا تمایلی به حفظ قدرت باروری خود نداشته باشد انجام هیستركتومی مدنظر قرار می‌گیرد.

آندومتریوزیس و آدنومیوزیس Endometriosis and Adenomysis

اندومتریوزیس به وجود بافت‌های رحمی در محلی غیر از رحم گفته می‌شود و آدنومیوزیس در حقیقت جایگزینی جزایری از بافت آندومتریال در میومتر رحم است. اگرچه هر دو ضایعه به علت وجود بافتهای رحمی در محل غیرطبیعی ایجاد می‌گردند ولی دارای پاتوژنزونمای میكروسكوپیك كاملاً متفاوتی می‌باشند.

در آندومتریوزیس بافت رحمی آتوپیك اغلب فعال بوده و هماهنگ با فازهای رحمی دچار تغییرات ساختاری می‌گردد، برعكس بافت آندومتریال آتوپیك در آدنومیوزیس از لایه بازال آندومتر مشتق گردیده و غیرفعال می‌باشد به نحوی كه در فاز ترشحی رحمی تغییرات متناسب با این وضعیت تنها در یك چهارم بافت مذكور دیده شده و اغلب این بافت آتوپیك دارای نمای پرولیفراتیو می‌باشد.

از نظر علایم بالینی هر دو ضایعه موجب بروز دردهای لگنی مرتبط با قاعدگی می‌گردند كه مهمترین علامت این ضایعات است و افتراق این دو را با توجه به علایم بالینی مشكل می‌سازد.

کلمات کلیدی : بررسی فراوانی مبتلایان به ضایعات رحم و سرویكس;آندومتریوزیس و آدنومیوزیس;ضایعات التهابی