تعیین فراوانی موارد استفاده از ECT در بیماران بستری در بیمارستان

توضیحات : تعیین فراوانی موارد استفاده از ECT در بیماران بستری در بیمارستان نواب صفوی در شش ماه اول سال 1381فصل اولمقدمه و معرفی طرحمقدمه و معرفی طرح(بیان مسئله، اهمیت و ضرورت اجرای طرح، اهداف پژوهش)

درمانهای عضوی یا زیست شناختی عمده در روان پزشكی شامل، دارو درمانی،ECT، نور درمانی،‌ محرومیت از خواب، جراحی روانی است.

با این كه هنوز دانش سایكوفارماكوتراپی به خصوص در دهه گذشته گسترش چشمگیری داشته است ولی دارو درمانی، معمولاً به تنهایی كافی نیست . درمان با صرع الكتریكی یكی از مؤثرترین و ناشناخته ترین درمانهای روان پزشكی است . در مورد تاریخچه استفاده از این روش باید گفت: قسمت اعظم سابقه ECT مربوط به سال 1934 است. بیش از آن كه تشنج توسط برق انجام شود به مدت 4 سال از تشنجهای ناشی از پنتیلن تتروازول به عنوان درمان استفاده می‌كردند.

اوگوسولتی ولوچیوبینی، بر اساس كارهای فون مدونا نخستین درمان با صرع الكتریكی را در آوریل 1936 در روم به كار بردند. در ابتدا به این درمان،‌ با شوك الكتریكی،‌ اطلاق می‌شد، اما بعد آن را تحت عنوان درمان با صرع الكتریكی شناختند، و از آن تا حال ECT عنوان یكی از سالمترین و مؤثرترین درمان بیماران روان پزشكی استفاده می‌شود.

امروزه روش ECT و مداخلات بیهوشی آن چنان به دقت اصلاح شده است كه دیگر درمانی بی خطر و مؤثر برای بیماران دچار اختلال افسردگی ماژور، حملات شیدایی، اسكیزوفرنیا، و سایر اختلالات وخیم روانی تلقی می‌شود. ولی برخلاف درمانهای دارویی تغییرات زیستی-عصبی القا شده بر اثر صرع درمانی كه لازمه موفقیت آن هستند هنوز مشخص نشده است. خیلی از پژوهشگران اعتقاد بر آن دارند كه از ECT در درمان بیماران بسیار كم استفاده می‌شود و دلیل اصلی این امر باور غلط در مورد ECT دانستند، كه محركشان لااقل تا حدی اطلاعات غلط و مقالاتی است كه از رسانه های غیرتخصصی وسیعاً به مردم منتقل می‌شود.

از آن جا كه ECT مستلزم استفاده از برق و تولید تشنج است. بسیاری از عوام، بیماران، و خانواده های بیماران، ترس ناموجهی از آن دارند، چه در مطبوعات حرفه ای و چه در مطبوعات غیرتخصصی گزارشهای غلط بسیاری دیده می‌شود، كه مدعی ایجاد صدمه دائم مغزی در نتیجه ECT شده است . با این كه اكثر آن گزارشات را رد كردند، شبح صدمه مغزشی ناشی از ECT هنوز بر ذهنها سنگینی می‌كند.

پیشنهاد ECT به بیماران مثل توصیه هر درمان دیگری باید بر اساس دو نكته صورت گیرد: 1- نكات درمانی مربوط به بیمار 2- مسئله نسبت خطر به منفعت. گرچه ECT در قیاس دارهای روان پزشكی مؤثرتر بوده و اثر سریع تری نیز دارد به طور معمول داروی اول نیست. ولی در مواردی كه بیماران به درمان دارویی پاسخ مناسب نمی‌دهند، بیماران با افسردگی سایكوتیك، بیماران كه عوارض دارویی را نمی‌توانند تحمل كنند، و بیمارانی كه دارای علایم حاد همراه با علایم خودكشی، و دیگر كشی و … هستند، استفاده می‌شود. تأثیر درمانی ECT در مانیا،‌ اسكیزوفرنیا، پاركینسون، سندروم نورولپتیك بدخیم، وسواس مقاوم به درمان نیز ثابت شده است. ECT در دوران بارداری روش درمانی سالمی‌است،‌ و در سایكوز حاد دوران بارداری ECT را با رعایت احتیاط لازم می‌توان درمان اول تلقی كرد. ممنوعیت مطلق استفاده از ECT وجود ندارد. ولی معمولا در اختلال پزشكی كه با بیهوشی عمومی‌مشكل ایجاد می‌كند، مثل افزایش فشار داخل مغزی، ضایعات داخل عروقی مغز، مشكلات قلبی، بهتر است اجتناب شود. در این كار تحقیقی سعی شده است كه تأثیر این نگرش را در فراوانی موارد استفاده از ECT در بیمارانی كه به دلایل فوق نیاز بهECT دارند را در یك مركز روان پزشكی بررسی كنیم.

اهداف پژوهش:1- هدف كلی:

- تعیین فراوانی موارد استفاده از ECT در بیماران بستری در بیمارستان نواب صفوی در شش ماه اول سال 1381

2- اهداف ویژه:

- تعیین فراوانی موارد استفاده از ECT در بیماران بستری در بیمارستان نواب صفوی بر حسب سن.

- تعیین فراوانی موارد استفاده از ECT در بیماران بستری در بیمارستان نواب صفوی بر حسب جنس.

- تعیین فراوانی موارد استفاده از ECT در بیماران بستری در بیمارستان نواب صفوی بر حسب نوع بیماری.

- تعیین فراوانی موارد استفاده از ECT در بیماران بستری در بیمارستان نواب صفوی بر حسب دفعات ECT .

فرضیه ها و سؤالات پژوهش:

- تعیین فراوانی موارد استفاده از ECT در بیماران بستری در بیمارستان نواب صفوی بر حسب سن چقدر است؟

- تعیین فراوانی موارد استفاده از ECT در بیماران بستری در بیمارستان نواب صفوی بر حسب جنس چقدر است؟

- تعیین فراوانی موارد استفاده از ECT در بیماران بستری در بیمارستان نواب صفوی بر حسب نوع بیماری چقدر است؟

- تعیین فراوانی موارد استفاده از ECT در بیماران بستری در بیمارستان نواب صفوی بر حسب تعداد دفعات ECT چقدر است؟

متغیرها:

نام	نوع	مقیاس	واحد اندازگیری
سن جنس نوع بیماری تعداد دفعات	كمی كیفی كیفی كمی	نسبتی اسمی اسمی نسبتی	سال زن – مرد مانیا، اسكیزوفرنیا، افسردگی ماژور، وسواس، سندروم نورولپتیك بدخیم تعداد دفعات

تعریف واژگان:electro convulsive therapy: ECT

اسكیزوفرنیا: اختلال جدی در آزمون ارزشیابی واقعیت است. نشانه های اصلی آن:

توهمات و هذیان ها بدون آن كه بیمار به طبیعت بیمار گونه آن بصیرت داشته باشد.

علایم تشخیصی: دو یا چند تا از علایم زیر كه هر یك در بخش قابل ملاحظه ای از یك دوره یك ماهه دوام داشته باشد، 1- هذیان 2- توهمات 3- تكلم آشفته 4- رفتار آشفته بارز 5- علایم منفی (كاهش محتوی فكر، بی ارادگی)

(major depressive disorder)MDD افسردگی ماژور:

احساس ذهنی غمگینی، و از دست دادن علاقه و لذت در فعالیت ها و سرگرمی‌هایی كه قبلاً لذت بخش بوده اند افسردگی در حقیقت یك سندروم است، كه نه فقط با اختلال خلق بلكه با علایمی‌نظیر: اختلال خواب، اشتها، و فعالیت روانی- حركتی، كاهش انرژی،‌ كاهش میل جنسی، احساس گناه و بی ارزشی، اشكال در تمركز، حافظه، تفكر، افكار مرگ و خودكشی همراه است.

(bipolar 1 disorder): B1D

اختلال دو قطبی 1 شیوع بسیار كمتری از اختلال افسردگی اساسی دارد. وجود مانیا یا هایپو مانیا اختلال دو قطبی را مشخص می‌كند.

مانیا عبارت است از یك پریود مشخصی با خلق بالا، بسیط، یا تحریك پذیر و چند علامت همراه،‌ مانند: پرفعالیتی، فشار تكلم، پرش افكار، اعتماد به نفس بالا، كاهش نیاز به خواب، حواس پرتی، و افزایش فعالیت های خطرناك.

اختلال وسواسی – جبری

خصیصه اصلی این اختلال عبارت است از افكار یا اعمال وسواسی، عودكننده، با شدتی كه وقت گیر بوده یا منجر به ناراحتی در فرد شود و یا اختلال بارز در عملكرد فرد ایجاد كند. این اختلال شایع بوده و پاسخ خوبی به درمان نشان میدهد.

سندروم نورولپتیك بدخیم:

این سندروم با تریاد تب، رژیدیتی عضلانی و تغییرات سطح هوشیاری مشخص می‌شود. علایم اصلی آن عبارتند از: رژیدیتی عضلانی، كاتاتونیا، تب، تغییرات سیستم اتونوم (تغییرات غیر طبیعی فشارخون، تاكیكاردی، تاكی پنه، تعریق)، در یافته های آزمایشگاهی افزایش CPK ، لكوسیتوز، افزایش آنزیم های كبدی، میوگلبولین در ادرار، نارسایی كلیه نیز دیده می‌شود.

پسیكودرام (psychodram)

یك روش روان درمانی گروهی است، در این روش از طرق متدهای نمایشی خاص، ساختمان شخصیتی ،‌ روابط بین فردی، تعارض ها و مسایل هیجانی بررسی می‌شود.

هیپنوتیزم:

هیپنوتیزم با خواب متفاوت بوده و در حقیقت یك پدیده روانی پیچیده ای است كه در آن تمركز موضعی و حساسیت و پذیرش تلقینات شخصی دیگر افزایش می‌یابد بدین ترتیب هیپنوتیزم تغییر در حالت هوشیاری است كه با محدودیت دامنه توجه و افزایش تلقین پذیری مشخص می‌شود شخص در حالت خواب واره قرار می‌گیرد كه ممكن است سطحی، متوسط، یا عمیق باشد. در تلقین پس از هیپنوتیزم دستورالعمل هایی برای انجام عمل ساده با تجربه احساس خاصی پس از بیداری عرضه می‌شود.

PTST (اختلال پس از استرس تروماتیك)

در این اختلال فرد به دنبال مواجه با یك استرس تروماتیك دچار علایمی‌مانند تجربه مجدد تروما، اجتناب از یادآورنده های تروما و كرختی هیجانی و افزایش سطح برانگیختگی.

اسكیزوافكتیو:

در این اختلال در یك پریود غیر منقطع بیماری، هم علایم اپیزود خلقی (افسردگی، مانیا) و هم معیارهای اسكیزوفرنیا وجود دارد این بیماران پیش آگاهی بهتری از بیماران اسكیزوفرنیك دارند و پیش آگهی این بیماران از مبتلایان به اختلالات خلقی بدتر است.

اختلال خلق ادواری (cycloty disorder)

اختلال مزمنی است كه علامت اصلی آن عبارت است از اپیزودهای هیپومانیا و اپیزودهای افسردگی خفیف، كه می‌توانند متناوباً یا مداوم تداوم داشته باشند. این اختلال حداقل دو سال باید ادامه داشته باشد.

اسكیزوفرنیفرم:

علایم شبیه اسكیزوفرنیا و اختلال سایكوتیك گذرا بوده و از آن غیر قابل تفكیك است این اختلال حداقل یك ماه و حداكثر شش ماه طول می‌كشد و بعد از شش ماه باید بهبودی كامل ایجاد شده و فرد به سطح عملكرد قبل از شروع بیماری خود باز گردد.

اختلال شخصیت اسكیزوتایپال:

یك الگوی نافذ مشكلات اجتماعی و بین فردی كه با احساس ناراحتی حاد و یا كاهش ظرفیت برای ارتباط نزدیك و همچنین دگرگونی های شناختی یا ادراكی در اوایل بزرگسالی شروع می‌شود درمان انتخابی این بیماران روان درمانی است.

فصل دومبررسی پیشینه پژوهشبررسی پیشینه پژوهش:درمانهای غیر عضوی در روان پزشكی:روان درمانی چیست؟

روان درمانی درمان كلامی‌است . روان درمانگر از طریق استفاده از كلمات برای دستیابی به شناخت، راهنمایی،‌‍ حمایت، و هدایت بیمار به تجربه های تازه، علایم را رفع كرده و خلاقیت و توانایی لذت بردن از زندگی را در بیمار افزایش می‌دهد.

سلاح كار درمانگر اغلب كلمه و كلام است. در عین حال از شیوه های مختلفی برای برخورد با احساسات و عواطف مختل شده به منظور تولید آرامش باطنی استفاده می‌شود.

مغز كانون هدف روان درمانی است. رفتار، افكار، و عواطف، از فعالیت مغز سرچشمه می‌گیرند. و مبانی نورآناتومیك، نوروشیمیایی و نوروفیزیولوژیك دارند. روان، الگوسازی و فعالیت مغز را تغییر می‌دهد.

تجربه نشان داده رویكرد تلفیقی مؤثرترین روش است. بیماران بسیاری، از تلفیق مناسب دارو درمانی و روان درمانی بیشترین فایده را می‌برند.

علی رغم تفاوت های قابل ملاحظه، كلیه روش های روان درمانی، شش هدف عمده را در پی می‌گیرد:

1- رابطه درمان بخشی را تقویت میكنند.

2- شیوه های استدلال همه برنامه های درمانی، بیمار را به دریافت كمك امیدوار می‌كند.

3- روشها و منطق درمانی به بیمار امكان می‌دهند تا با كسب اطلاعات تازه در باب مسائل خود و راههای موجود برای كنار آمدن، شناخت بیشتری پیدا كند.

4- یادگیری تجربی مستلزم، انگیختگی هیجانی (emotinal arousal) است كه نیروی انگیزه را برای تغییر در طرز تلقی هاو رفتار فراهم می‌آورد.

5- احتمالاً تأثیر اصلی توجیهات و روش های روان درمانی، افزایش احساس تسلط بر خویشتن است. احساس تسلط با تجربه های موفق تقویت می‌شود و این چیزی است كه همه روش های روان درمانی هر یك به گونه ای آن را فراهم می‌سازند.

6- سرانجام همه روشهای روان درمانی به طور ضمنی یا آشكارا بیمار را تشویق می‌كنند كه آموخته های خود را در زندگی روزمره خود به كار گیرد و با این اقدام فواید درمانی را فرا سوی موقعیت روان درمانی بسط دهند.

انواع روان درمانی شامل:

- روان كاوی (psychoanalysis)

- روان درمانی تحلیل گرا (psychoanalytic psychotherapy)

- نوع بینش گرا (insijht oriented)

- نوع حمایتی (supportive)

- روان درمانی كوتاه مدت (brief psychotherapy)

- مداخله در بحران (crissis intervention)

- خانواده درمانی(family therapy)

- زوج درمانی (couple therapy)

- روان درمانی گروهی (group psychotherapy)

- رفتار درمانی (behavie therapy)

- شناخت درمانی ( cojnitive therapy)

- هیپنوتیزم (hypnotism)

- پسیكودرام (psychodrama)

2- درمانهای عضوی در روان پزشكی:

ساخت داروهای جدید گرچه توانایی ما را برای كاهش رنج های بشری افزایش می‌دهد، از طرف دیگر به ضرورت آگاهی از دستاورهای جدید علمی‌و نیز به روز كردن دانش ما تأكید دارد.

در سایكوفارماكوتراپی باید اصول زیرا را به خاطر داشت:

1- ارزیابی تشخیصی در كار بالینی یك اصل بنیادی است. درمانگر با آگاهی و استناد به اصول تشخیصی و طبق بندی با ارزیابی مجموعه علایم بالینی بیمار، تشخیص گذاری می‌كند.

2- دارو درمانی معمولاً به تنهایی كافی نیست، گر چه دارو درمانی ممكن است سنگ بنای بهبودی بیمار باشد.

3- از نظر نوع دخالت و مدت درمان، مراحل بیماری اهمیت بنیادی دارد.

4- نسبت خطر به منفعت هنگام تدوین استراتژی درمانی همواره باید مد نظر قرار گیرد وجود بیماری پزشكی همزمان، داروهای مصرفی، توانایی فردی متابولیزه كردن دارو،‌ وضعیت جسمی‌و سن بیمار و ملاحظات اقتصادی را در انتخاب دارو باید در نظر داشت.

5- سابقه شخصی قبلی از یك پاسخ خوب باید به یك داروی خاص معمولا راهنمای مناسبی برای درمان اپیزود بعدی بیماری است.

6- علایم هدف كه بیانگر سایكوپاتولوژی زمینه ای هستند مشخص شده و در طی یك دوره بیماری پیگیری می‌شود.

7- در تمام دروه درمانی اثرات جانبی داروها را پی گیری می‌كنیم.

دارو درمانی :1- داروهای آرامبخش – خواب آور – ضد اضطراب

این تركیبات شامل:

بنزودیازپین ها، باربیتوراتها، كارباماتها، گلوتتماید، پارآلدئید، اتكلرونیول، مهار كننده گیرنده B، آنتی هیستامین ها، بنزودیازپین ها با توجه به اثر بخشی مناسب و نیر عوراض جانبی كمتر مهمترین موقعیت را در این گروه به خود اختصاص داده اند.

باربیتوراتها، مپروبامات، گلوتتماید، پارآلدئید و اتكرونیول با توجه به عوارض جانبی فراوان، خطر جدی سوء مصرف و خطرناك بودن در موارد over dose تقریباً دیگر در سایكوفارما كولوژی مدرن جایگاهی ندارند.

بنزودیاپین ها:

به علت تأثیر بهتر و عوارض جانبی كمتر مهمترین گروه این رده محسوب می‌شود. این داروها آگونیست گیرنده گابا هستند. در دوز كم، اثر آرام بخشی و در دوز بالا اثرات خواب آوری دارند.

در دستگاه گوارش به خوبی جذب شده و اغلب در كبد متابولزه می‌شود اما ممكن است از ادرار نیز دفع شوند. موارد استفاده از بنزودیازپین ها در اختلالات اضطرابی مانند: اختلال اضطرابی منتشر، اختلال پانیك، و اختلال وسواسی - جبری است.

عوارض جانبی:

1- خواب آلودگی: این اثر می‌تواند هم خاصیت درمانی و هم عارضه جانبی تلقی شود. این داروها با فرونشاندن CNS منجر به خواب آلودگی در طی روز، كاهش تمركز و اختلال در تعادل می‌شوند.

2- وابستگی فیزیكی و سندروم ترك: وابستگی فیزیكی در دوزهای بالاتر از معمول و در مصرف طولانی مدت ایجاد می‌شود. این وابستگی با تركیبات با نیمه عمر كوتاه بیشتر دیده می‌شود. قطع ناگهانی داروها منجر به سندروم ترك می‌شود این علایم از یك روز بعد از ترك تا چند هفته و حتی چند ماه ممكن است ظاهر شود.

علایم سندروم ترك شامل: افزایش درجه حرارت بدن، تاكیكاردی ، افزایش فشارخون، بی خوابی، اضطراب، تعریق،‌ تهوع، ترمور، افزایش حساسیت به محركهای محیطی، كرامپهای عضلانی، حملات پانیك، اختلال تمركز و حافظه، اختلال ادراكی، تشنج و سایكوز. در مصرف بیش از حد مجموعاً تركیبات سالمی‌هستند. خطر اصلی همراهی مصرف این داروها به خصوص با آرامبخش های دیگر مثل الكل می‌باشد. افت تنفس، كوما، تشنج و مرگ می‌تواند ناشی از این پدیده باشد.

آنتاگونیستهای گیرندهB :

از طریق مهار گیرنده های B آدرنرژیك اعمال اثر می‌كنند. از میان این داروها آشنایی با پروپزانولول ضروری است. این تركیب نیمه عمر سه تا شش ساعت داشته، در كبد متابولیزه می‌شود، بر روی گیرنده B₂ B₁ مؤثر است.

موارد استفاده: فوبی اجتماعی، ترمور ناشی از مصرف لیتیوم، آكاتژیا، میگرن

موارد احتیاط و منع مصرف: آسم، و دیگر بیماری های انسدادی راههای تنفسی، نارسایی قلب، بلوك قلبی،‌ سندروم رینود، دیابت، كم كاری تیروئید.

آنتی هیستامین ها:

از تركیبات این دسته سیپروهپتادین، دیفن هیدرامین، هیدروكسی زین، بیشترین كاربرد را در روان پزشكی دارند.

2- داروهای ضد افسردگی:(anti Dperation)

1- داروهای ضد افسردگی سه و چهار حلقه ای

2- مهار كننده های آنزیم مونوآمین اكسیداز (MAOIs)

3- مهار كننده های اختصاصی باز جذب سروتونین(SSRIs)

4- مهار كننده های باز جذب سروتونین- نور اپی نفرین

5- ترازودون (TRAZODONE)

6- بوپروپیون (BUPROPION)

7- نفازودون (NEFAZODONE)

داروهای ضد افسردگی سه و چهار حلقه ای:

جذب این داروها در دستگاه گوارش ناكامل است. در كبد متابولیزه می‌شوند،‌ نیمه عمر آنها ده تا هفتاد ساعت است موارد استفاده درمانی: اختلال افسردگی اساسی، اختلالات افسرده خوئی، اختلال اضطرابی، همچنین این داروها در اختلال خوردن، اختلال درد،‌ شب ادراری كودكان، اختلال خواب نیز استفاده می‌شود.

عوارض جانبی:

1- اثران روان پزشكی : سبب تشدید علایم اسكیزوفرنیا می‌شود. در اختلال دو قطبی نوع 1 ممكن است سبب شعله ور شدن فاز مانیا شوند. بدین دلیل در درمان فاز افسردگی اختلال دو قطبی همراهی این داروها یا یك تركیبات تثبیت كننده خلق ضروری است.

2- اثرات آنتی كولینرژیك : خشكی دهان،‌‌ تاری دید، یبوست، اشكال در دفع ادرار ، از عوارض شایع این داروهاست.

3- عوارض قلبی: مهمترین عوارض جانبی این داروها را اثرات قلبی تشكیل می‌دهد. در دوز معمول تاكیكاردی، تغییرات EKG مانند صاف شدن موج T، افزایش فاصله QT PR ، دیده می‌شود. در مقادیر زیاد PVC ، بلوك قلبی، انواع آریتمی‌ها نارسایی احتقانی قلب، ایست قلبی،‌ محتمل است. از عوارض دیگر این داروها : كاهش آستانه تشنج، افت فشارخون وضعیتی،‌‌ خواب آلودگی،‌ بی خوابی و بی قراری، افزایش وزن، ترمور، بی اشتهایی، تهوع و استفراغ،‌ تعریق، اختلال عملكرد جنسی، واكنش آلرژیك پوستی و عوارض خونی است.

مهار كننده های مونوآمینواكسیداز:

اثرات درمانی این دارها معادل ضدافسردگی سه حلقه ای است. اما با توجه به این كه مصرف آنها دقت و محدویت خاصی را در رژیم غذایی و رژیم دارویی می‌طلبد، كمتر مورد استفاده قرار می‌گیرد.

موارد استفاده درمانی: موارد استفاده مشابه داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای و چهار حلقه ای است . در افسردگی های آتیپیك MAOIs مؤثرتر است.

کلمات کلیدی : درمانهای عضوی;ECT;روان درمانی چیست؟;داروهای ضد افسردگی